Autor texta:
Ginekolog Miloš Radović
Ginekološka ordinacija Raović Beograd i Klinika za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Srbije
Šta su ciste?
Ciste jajnika predstavljaju jedno od najčešćih oboljenja u ginekologiji. Najčešće se javljaju kod pacijenata mlađe dobi, koje su u reproduktivnom periodu. Ciste jajnika mogu da predstavljaju veću opasnost kada se pojave kod žena u dobi preko 45. godina.
Ciste predstavljaju šuplje “kesice“ (dzepove) koji su ispunjeni sa tečnim ili polutečnim sadržajem. Sama veličina ciste puno varira i kreće se od veličine zrna graška preko veličine pomorandze, dok su pojedini cistadenomi i kistomi jajnika poznati kao najveći cistični tumori koji u telu žene mogu ekstremno porasti do težina od preko 30kg. Ciste se mogu pojaviti i na oba jajnika u isto vreme, i ciste ne mogu uticati na plodnost žene, ali mogu napraviti komplikacije oko oplodnje. Ciste su u velikom procentu uglavnom bezopasne, odnosno benignog su karaktera.
Klasifikacija cisti
U zavisnosti od načina nastanka razlikujemo dve grupe cisti: funkcionalne i nefukncionalne ciste.
Funkcionalne ciste predstavljaju ciste koje nastaju u periodu ovulacije, one su najčešći tip cisti i bezopasne su. Razlikujemo dva tipa fukncionalnih cisti: 1.) folikularne ciste i 2.) luteinske ciste.
Folikularne ciste su ciste koje nastaju kao posledica ne otvaranja folikula za vreme ovulacije. U većini slučaja folikul puca i oslobađa jajnu ćeliju, ali kada ne pukne, tečnost se nagomilava u folikulu i formira se cista. Folikularne ciste uglavnom ne prouzrokuju nikakve simptome i spontano nestaju nakon 1 do 3 meseca.
Lutealne ciste su ciste koje nastaju kao posledica ne skupljanja folikularne kese nakon njenog pucanja. Kada folikul pukne i osobodi jajnu ćeliju, folikula se smanjuje i stvara grupu ćelija zvanu žuto telo. Žuto telo ima zadatak da luči hormon čiji je cilj da stvori novu jajnu ćeliju za sledeći menstrualni ciklus. Zbog toga je i drugi naziv za ovu vrstu ciste i cista žutog tela jajnika. Ova vrsta cisti uglavnom nestaje posle nekoliko meseci i mogu prouzrokovati nagle i oštre bolove praćene krvarenjem.
Nefunkcionalne ciste nemaju nikakvu povezanost sa menstrualnim ciklusom i razlikujemo više tipova ovih cista: 1.) dermoidne ciste, 2.) cistoadenom i 3.) endometriotične ciste.
Dermoidne ciste su embrionalne ciste čiji je sastav drugačiji od ostalih cisti, ove ciste sadrže bogat broj raznih ćelija, kao što su ćelije kose, zuba ili kostiju. Ove ciste su uglavnom benigne, ali mogu postati maligne ukoliko se ne uklone. Uklanjanje ovih cisti se radi na dva načina:
- Ako je žena u reproduktivnom periodu, onda se radi resekcija dermoidne ciste
- Ako žena nije u reproduktivnom periodu, onda se radi kompletno vađenje jednog ili oba jajnika i materice.
Cistoadenom je vrsta ciste koja spada u grupu epitelnih tumora jajnika. To su ciste koje su ispunjene vodenastom tečnošću i karakteriše i intenzivan rast. Uglavnom je ova vrsta ciste benigna.
Endometriotične ciste nastaju kao posledica bolesti endometrioze, kada se deo unutrašnjeg sloja materice prilepi za jajnik i tako stvori cistu. One su ispunjene krvlju i mogu prouzrokovati velike bolove pogotovo u periodu menstruacije, mogu takođe deformisati jajnik i dovesti do neplodnosti.
Simptomi
Uglavnom, većina cista dok su po veličini male ne prouzrokuju nikakve simptome. Pojava simptoma zavisi od veličine same ciste, ako je cista mala uglavnom simptoma neće biti, kako cista povećava zapreminu, kreće da se javlja bol u donjem delu stomaka i ledja, osećaj nelagodnosti i bol tokom odnosa.
Pored navedenih simptoma, najčešći su sledeći:
- Vrtoglavica, osećaj slabosti
- Nadimanje, oticanje stomaka
- Ubrzano pliće disanje
- Groznica
- Gubitak apetita
- Učestalije mokrenje
- Poremećaji stolice
Takođe postoje i neke redje urgentne komplikacije koje mogu da se dogode kao što su ruptura ciste i torzija jajnika. Ove komplikacije su veoma ozbiljne i mogu ostaviti za sobom velike posledice ukoliko se ciste hitno ne leče.
Torzija jajnika predstavlja urgentnu pojavu gde jajnik menja poziciju u odnosu na svoj prvobitni položaj. Njegovo pomeranje i uvrtanje (torkvacija) može dovesti do smanjene cirkulacije ili do potpunog prekida cirkulacije jajnika i ukoliko se ovaj problem zaposatvi, može doći do kompletnog odumiranja (nekroze) jajnika. Ruptura ciste se dešava kada cista dostigne mnogo veliki obim i samim time joj se povećava šansa pucanja i kada dođe do pucanja, javlja se oštar, jak bol i krvarenje. Torkvacija, nekroza cisti kao i ruptura cisti praćena (jačim ili slabijim) krvarenjem u abdomen predstavljaju urgentna ginekološka stanja koja se iz vitalnih indikacija moraju hitno operisati.
Dijagnostika
Dijagnoza se postavlja ginekološkim pregledom, ultrazvukom, doplerom uz ocenu indeksa otpora strujanja krvi kroz krvne sudove i ocenu vrednosti tumorskih markera ( CA 125 , CA 15-3, CA 19-9, CEA, a-AFP, B-Hcg ). Potrebno je uraditi i osnovne laboratorijske i biohemijske analize krvi.
Žene počinju da osećaju simptome tek onda kada ciste svojom veličinom menjaju anatomske odnose u maloj karlici i time uzrokuju bol prilikom seksualnog odnosa ili osećaj napetosti . Gušće, endometriotične ciste izazivaju bolove za vreme menstrualnog ciklusa pri čemu se javlja nepravilno menstrualno krvarenje (smeđi katranasti sekret neposredno pre ili iza menstruacije). Ove ciste se tretiraju jedino operativnim putem!
Rak jajnika i ROMA index
ROMA index je statistički proračun rizika za karcinom jajnika koji uvrštava vrednosti tumorskih markera CA125 i HE4 i reproduktivni status.
HE-4 zajedno sa CA 125 u borbi protiv tumora ovarijuma
HE-4 (humani epididimis protein 4), CA 125 (karcinom antigen 125)
Nedostaci CA-125:
- povisen i kod benignih stanja
- samostalno nije senzitivan marker
- nije osetljiv u početnoj fazi malignog tumora
HE-4 + CA-125
- nije povišen kod benignih stanja
- kombinacija ova dva markera povećavaju u znatnoj meri senzitivnost
- osetljiv i u početnoj fazi malignog tumora
ROMA – Risk of Ovarian Malignancy Algorithm
Žene u premenopauzi:
ROMA >12,9% = Visok rizik oboljevanja od malignog oblika kancera ovarijuma
ROMA<12,9% = Nizak rizik oboljevanja od malignog oblika kancera ovarijuma
Žene u postmenopauzi:
ROMA>24.7% = Visok rizik oboljevanja od malignog oblika kancera ovarijuma
ROMA<24.7% = Nizak rizik oboljevanja od malignog oblika kancera ovarijuma
Od svih ginekoloških tumora karcinom jajnika ima najveću stopu smrtnosti, a razlog tome je prvenstveno izostanak ranih simptoma ove bolesti. Osim toga, ovo oboljenje peti je vodeći uzročnik smrti od karcinoma kod žena. Upravo iz tog razloga pred medicinom, laboratorijskom dijagnostikom i istraživačima konstantan je i veliki izazov razviti nove testove i metode sa uspešnijim rezultatima u dijagnostici rane faze ove bolesti. Određivanje tumorskih markera nezaobilazan je deo dijagnostičke obrade, toka lečenja i praćenja obolelih od različitih vrsta karcinoma jajnika.Zbog potrebe za novim pouzdanijim i specifičnijim tumorskim markerom razvijen je marker HE-4.
Činjenica da CA-125 nije zadovoljavajući tumorski marker za karcinom jajnika, te kasna dijagnostika ovog tumora potaklo je istraživače na pronalaženje novog biomarkera za ovaj tumor. Od svih potencijalnih biomarkera za karcinom jajnika tumorski marker HE-4 dao je najbolje rezultate za kliničku primenu
U dosadašnjoj primeni HE-4 pokazao se kao posebno obećavajući marker za ranu detekciju karcinoma jajnika.
Novi marker pokazuje svoj potencijal u diferencijaciji žena s tumorom jajnika od onih s benignim (nemalignim) stanjima ovarijuma. Jedna od prednosti markera HE-4 je da može ispravno prepoznati benigne lezije u odnosu na CA-125. Ali zbog ekstremnih heterogenosti i genetskih abnormalnosti kod karcinoma jajnika postoji potreba korištenja više markera, od čega HE-4 i CA-125 može biti komponenta.
Kombinacija HE-4 i CA-125 sa izračunavanjem ROMA rizika može odvojiti pacijente sa visokim i niskim rizikom od maligniteta. Kombinacijom ova dva markera omogućena je detekcija onih slučajeva koji ne eksprimiraju CA-125. Istraživanja pokazuju da među ženama koje su imale potvrđen karcinom jajnika bio značajan broj ispitanica kojima su vrednosti tumorskog markera CA125 bile negativne.
Kod istih su vrednosti tumorskog markera HE-4 bile pozitivne što se i očekivalo.
To znači da tumorski marker CA-125 nije pouzdan marker za karcinom jajnika i da tumorski marker HE4 daje bolje rezultate.
Za rano otkrivanje raka jajnika, od koristi mogu biti određivanje vrednosti tumorskog markera CA-125 iz krvi te pregled transvaginalnim ultrazvukom (TV-UZ).
Međutim, ni jedan od ovih dijagnostičkih postupaka se ne sprovodi rutinski; CA-125 marker zato jer nije dovoljno osetljiv i specifičan. To znači da je moguć lažno pozitivni nalaz kod zdravih žena, odnosno lažno negativan nalaz kod žena koje imaju rak.
Međutim, kretanje vrednosti markera CA-125 od velike je koristi za praćenje rezultata lečenja i ranu detekciju povratka ili progresije bolesti kod žena koje već imaju potvrđen rak jajnika. Nažalost jedini pouzdani metod da se s 100 % sigurnošću utvrdi šta je s jajnicima je histo-patološka dijagnostika posle eventualne preoperativne biopsije jajnika ili posle ne-malog hiruruškog zahvata.
Lečenje i prevencija
U većini slučajeva, ciste na jajnicima ostaju malih dimenzija i ne zahtevaju nikakvu intervenciju, samo je potrebno da se ovakva pojava redovno prati od strane vešeg lekara. Ukoliko ne dođe do povlačenja ciste posle nekoliko meseci, mogu se primeniti kontraceptivne pilule.
Što se tiče funkcionalnih cisti, one ne utiču na plodnost žene i nije im potrebno otklanjanje, sa druge strane kada su u pitanju nefukncionalne ciste, njihovo otklanjanje je neophodno kako ne bi došlo do raznih komplikacija.
Što se tiče prevencije, nastanak nekih vrsti cista se ne može sprečiti. Takođe vrlo je važno znati da rak jajnika i ciste na jajniku imaju slične simptome, zbog toga su redovni ginekološki pregledi obavezni! U slučaju rupture, krvarenja sa kapsule ciste ili uvrtanja (torzije) ciste neophodna je hitna operacija. U slučaju povišenih vrednosti Tu markera, tj. u slučajevima gde postoji povećana sumnja na maligni karakter cističnog tumora takodje je neophodno hitno operativno lečenje.
Ne treba puno čekati i jako je bitno brzo reagovati jer se za tumore jajnika zna da predstavljaju najveće tumore u telu žene koji mogu porasti do enormnih razmera (30-40-50kg). I oni tada zahtevaju mnogo duže, teže i rizičnije operativne zahvate. Evo primera pacijentkinje koja je pre 5 godina došla kod nas na operaciju sa cističnim tumorom teškim 24kg.!! Srećom, u ovom slučaju se pokazalo na HP pregledu posle operacije da se radi o cističnom adenomu jajnika, benignom tumoru. I da pacijentkinja ima veoma dobru prognozu za dalji život.
Takodje prikaz ciste jajnika (Opna cističnog tumora) iz koje je ispražnjeno 24L gušće mucinozne tečnosti.
Posebna pažnja se mora obratiti na pojavu cisti kod pacijentkinja starosti preko 45god. Tu takodje nema čekanja i potrebno je brzo reagovati. Pošto je poznata činjenica da ciste sa starošću pacijenata pokazuju češću malignu alteraciju. Većina cističnih promena u postmenopauzi se zbog toga operativno odstranjuje.
